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Reguera Teba, Antonio

Efecto de la analgesia multimodal en la colecistectomía laparoscópica

INTRODUCCIÓN

Entre el 10% y el 15% de la población occidental adulta

presenta cálculos biliares. Entre el 1% y el 4% se tornan sinto-

máticos cada año. La extracción de la vesícula biliar (colecis-

tectomía) es el tratamiento principal para los cálculos biliares

sintomáticos. En 2014 se realizaron en España 62.429 colecis-

tectomías según los datos de CMBD del SNS, siendo laparos-

cópicas en un 80%(1). La colecistectomía laparoscópica ofrece

ventajas frente a la cirugía convencional, como es una mayor

visibilidad del campo quirúrgico, menos dolor postoperatorio,

una disminución en la estancia hospitalaria, así como una mayor

recuperación funcional de los pacientes. Todo ello contribuye de

manera global a un menor gasto sanitario.

Aunque la colecistectomía laparoscópica en general se

considera menos dolorosa que la cirugía abierta, el dolor es

uno de los motivos importantes de retraso del alta en la cole-

cistectomía laparoscópica. Mientras en la cirugía convencional

el dolor es debido principalmente a la magnitud de la herida

quirúrgica, en la cirugía laparoscópica influyen otros factores,

tales como la insuflación del neumoperitoneo, causante de do-

lor tipo visceral por irritación del peritoneo y diafragma (2, 3, 4).

La administración de anestésicos locales en la herida quirúrgica

puede ser una manera eficaz

de reducir el dolor después de la

colecistectomía laparoscópica (5). Sin embargo, no se conocen

los efectos beneficiosos y perjudiciales de la infiltración de la

herida con anestésicos locales en estos pacientes.

De manera habitual el dolor perioperatorio en la cirugía la-

paroscópica se maneja mediante el uso de opioides asociados o

no a antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo, los estudios

actuales demuestran una mayor efectividad para prevenir y tra-

tar el dolor postoperatorio cuando se usan técnicas de analgesia

multimodal, que agrega al uso de los fármacos ya mencionados,

la asociación de técnicas locorregionales (6).

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio se llevó acabo en la unidad de Cirugía Mayor Am-

bulatoria del Complejo Hospitalario de Jaén durante el período

correspondiente a enero de 2015 y marzo de 2017, ambos inclu-

sive. La unidad de CMA de nuestro hospital corresponde a una

unidad tipo autónoma. En el estudio participaron 6 cirujanos,

de los cuales se clasificaron en dos grupos (infiltración con bu-

pivacaína sí o no).

En la recogida de datos procedentes del registro de pacien-

tes de la unidad de CMA de manera retrospectiva, no fue nece-

saria la aprobación del comité de ética, ya que el uso o no de

anestésico local corresponde a técnicas igualmente factibles y

seguras de la práctica clínica habitual. Todos los pacientes que se

incluyeron firmaron el consentimiento informado.

Los criterios de inclusión fueron los criterios generales de

inclusión de pacientes para ser intervenido en CMA: ASA ≤ III, so-

porte social o familiar adecuado para alta de manera ambulatoria

con posibilidad de disponer de la atención de un adulto respon-

sable durante el traslado al domicilio y las primeras 24 horas del

postoperatorio, disponibilidad de transporte y tiempo de acceso

a su centro de referencia inferior a una hora desde el domicilio.

Domicilio o lugar de convalecencia accesible a las condiciones del

paciente tras su alta; disponibilidad de teléfono y de los requisitos

elementales de habitabilidad, confort e higiene.

Fueron criterios de exclusión los pacientes con edad > 75

años, IMC > 30, presencia de tratamiento con anticoagulantes,

antecedentes previos de colecistitis, pancreatitis aguda o vesícula

escleroatrófica. Se excluyeron las reconversiones a laparotomía.

Se recopilaron los datos de manera retrospectiva desde

enero de 2015 a marzo de 2017. Cada grupo de cirujanos incluía

a los pacientes en los distintos grupos de estudio. Grupo A con

infiltración y grupo B sin infiltración anestésica.

La técnica quirúrgica utilizada en todos los casos es la

técnica laparoscópica estándar, con insuflación de neumope-

ritoneo a bajas presiones (< 10 mmHg de CO2)(7), con cuatro

trócares (2 de 5 mm y 2 de 10 mm, en posición americana).

Cierre de puerto umbilical con ethibond 1. El tipo de anestesia

fue general con intubación orotraqueal.

La dosis de bupivacaína al 0.5% fue de 20 mL. Se pro-

cedía a instilación con anestésico del lecho quirúrgico y en

el espacio subfrénico derecho. Posteriormente se realizó

infiltración de los puertos de entrada una vez extraída la

vesícula biliar.

Se registró el tiempo quirúrgico desde la insuflación del

neumoperitoneo hasta el cierre de la piel.

El protocolo de analgesia para colecistectomías en CMA

es paracetamol 1gr + metamizol 2gr IV asociando dexketopro-

feno 50mg de rescate en caso que presentara EVA ≥ 5 y meto-

clopramida 10mgr si náuseas y/o vómitos.

En la unidad de adaptación al medio se evaluó el dolor

según la escala visual analógica (EVA) de 1 al 10, así como la

presencia de náuseas y vómitos a la llegada a URPA y en la

sala de adaptación al medio. Los pacientes que cumplían los

criterios de alta de CMA fueron dados de alta el mismo día

de la intervención, sobre las 20 horas aproximadamente. Los

criterios de alta en CMA son los siguientes (8):

1. Signos vitales estables durante al menos 1 hora.

2. Ausencia de depresión respiratoria.

3. Estar consciente y orientado.

4. Tolerar líquidos.

5. Micción espontánea.

6. Vestirse y caminar sin dificultad.

7. No presentar náuseas ni vómitos.

8. Dolor controlable con analgesia oral.

9. Apósitos revisados sin sangrado.

10. Comprender las instrucciones postoperatorias.

11. Aceptar el alta.

12. Presencia de un adulto responsable.

RESULTADOS

Se operaron 320 pacientes, de los cuales 224 fueron in-

cluídos en el estudio: 174 con infiltración y 47 sin infiltración.

La media de edad fue de 48 años (16-81), con predominancia

en sexo femenino (4:1) y un porcentaje de ASA I-II del 87%.

El tiempo quirúrgico medio fue de 49 minutos (10-120). 204

(91%) pacientes fueron dados de alta el mismo día de la in-

tervención frente 18 (8%) que permanecieron ingresados. Las

causas que pospusieron el alta fueron: sangrado (4), vómitos

(4), náuseas (3), dolor (3), náuseas y dolor (1), vómitos y dre-

naje (1), drenaje (1), mareo (1).

Para determinar si existen diferencias estadísticamente sig-

nificativas entre la proporción de pacientes que presentan náu-

seas y vómitos y que son dados de alta según el grupo de tra-

tamiento (irrigación sí o no), se calcularon los correspondientes

test. El test exacto de Fischer indica que no existen diferencias

estadísticamente significativas entre la proporción de pacientes

con náuseas y vómitos en URPA en el grupo con irrigación (6.4%)

y en grupos sin irrigación (4.3%), p_valor = 0.739.