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José Darío Sánchez López
Mapa de riesgos de una Unidad de Gestión Clínica
de Cirugía Oral y Maxilofacial en Granada
Las principales acciones preventivas y de mejora de EA con IPR
mayor a 100 son: la información al paciente, las acciones formativas,
disponer de protocolo o procedimiento, definir mejoras en el PA y la
elaboraciónde un listadode comprobaciónde la propia práctica clínica
(tabla 4). Además, la tabla 5 recoge un modelo de cronograma de ac-
ciones para la prevención y mejora de la SP de COMF, y responsables.
DISCUSIÓN
La elaboración de un mapa de riesgos en la UGC de COMF re-
presenta la visualización transversal en un determinado periodo de
tiempo de los posible EA que acontecen en lamisma. Por tanto, cons-
tituye una herramienta de trabajo dinámica que precisa de la impli-
cación activa de los distintos profesionales sanitarios para conseguir
una actualización asidua a través de reuniones periódicas, análisis de
resultados e incorporación y modificación de medidas correctoras.
En nuestro estudio, este procedimiento identificó 33 EA, así
como el área de localización de los mismos, aspecto que se descono-
cía hasta el momento, resaltando la existencia de hasta 10 EA. Apre-
ciamos, como era de esperarle existencia de ciertos EA con IPR>100,
tales como: errores en la medicación (IPR=324), errores diagnósticos
(IPR=168) ó reacciones medicamentosas alérgicas (IPR=150), que
son considerados igualmente por el riesgo elevado para el paciente
como EA críticos. Normalmente, se trata de EA de elevada frecuencia
y gravedad, y escasa detectabilidad, los cuales requieren de forma
prioritaria la implementación de medidas de prevención para su eli-
minación o, al menos, su minimización.
Tabla 4.- Acciones Preventivas en Efectos Adversos Críticos.
Tabla 3.-Análisis de efectos adversos críticos.
Tabla 5.- Acciones Preventivas y deMejora de EA con IPR>100.
Nº
EVENTOS ADVERSOS CRÍTICOS.
1 Identificación errónea del paciente. X
3 Error en la medicación. X
7 Asfixia. X
13 Error de diagnóstico. X
14 Reacción medicamentosa alérgica X
18 Vigilancia inadecuada en reanimación.. X
22 Tromboembolismo pulmonar X
23 Error en el informe de alta X
24 Complicaciones quirúrgicas graves. X
27 Hemorragia. X
GRUPO. ACCIONES PREVENTIVAS.
EVENTOS ADVERSOS
CRITICOS.
I
Información al paciente.
Identificación errónea del
paciente.
Error en la medicación.
Error de diagnóstico.
Error en el informe de alta.
F
Acciones formativas.
Error en la medicación.
Error en el informe de alta.
PR
Protocolo/Procedimiento.
Identificación errónea del
paciente.
Reacción medicamentosa
alérgica.
Error en el informe de alta.
PA
Mejoras en el Proceso
Asistencial.
Error en la medicación.
PC
Práctica Clínica.
Error en la medicación.
Error de diagnóstico.
Vigilancia inadecuada en
reanimación.
Tromboembolismo pulmonar.
Complicaciones quirúrgicas
graves.
Hemorragia.
LC
Listado de comprobación
Identificación errónea del
paciente.
Error en la medicación.
O
Otros.
GRUPO. ACCIONES PREVENTIVAS.
EVENTO ADVERSO.
I
Información al paciente.
Error de la medicación.
Ansiedad de pacientes y
familiares.
Error en el informe de alta.
F
Acciones formativas.
Error de la medicación.
Violación de la intimidad/
confidencialidad.
PR
Protocolo/Procedimiento.
Lesión de partes blandas por
instrumental.
Violación de la intimidad/
confidencialidad.
Error en la transferencia del
paciente.
Resolución en consulta de acto
único.
PA
Mejoras en el Proceso
Asistencial
Lesión de partes blandas por
instrumental.
Error de la medicación.
Úlceras por presión.
Reacción medicamentosa
alérgica.
Reingreso por agravamiento
del proceso por el que fue
atendido.
PC
Práctica Clínica.
Lesión de partes blandas por
instrumental.
Tratamiento médico-quirúrgico
incorrecto.
Error de la medicación.
Úlceras por presión.
Confusión en diagnósticos y
tratamientos.
Error de diagnósticos.
Fractura de mandíbula.
Reingreso por agravamiento
del proceso por el que fue
atendido.
LC
Listado de comprobación
Error de la medicación.
O
Otros.