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15

Sociedad Andaluza de Neurocirugía

SUPLEMENTO

original

Actual. Med.

2017; 102: (800). Supl. 15-48

INTRODUCCIÓN

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAVs) su-

ponen un problema de salud de graves consecuencias cuando

sangran o se hacen sintomáticas. El tratamiento mediante las

distintas modalidades, entre ellas la quirúrgica, es complejo y re-

quiere de una planificación minuciosa. Describimos las pruebas

de imagen que utilizan los autores para el diseño de la cirugía, mi-

nimizar los riesgos de complicaciones intraoperatorias y asegurar

el buen resultado quirúrgico.

La edad de diagnóstico de las MAVs cerebrales típicamente

se encuentra entre 20-40 años. Así, en la cohorte de Ondra et al.

(1) constituída por 160 MAVs y con una observación prospectiva

de 33 años, se determinó la siguiente forma de presentación: he-

morragia, 71%; crisis sin evidencia de hemorragia, 24%; y cefalea

u otros síntomas neurológicos menores, 5%.

Se determinó que el riesgo anual de sangrado es del 4%

(independiente de la manera de presentación); y que el riesgo

anual de muerte es 1%. Siendo el riesgo anual de muerte o alta

morbilidad del 2.7%.

Según The New York Islands AVM Hemorrhage Study, el in-

tervalo medio entre presentación y evento hemorrágico es del

7,7 años (2). El diagnóstico anual de MAV cerebral se establece en

1.34/100.000 habitantes-año. La incidencia de primera hemorra-

gia es 0.51/100.000 personas-año. Y la incidencia de primera he-

morragia por MAV según The Northern Manhattan Stroke Study

es 0.55/100.000 personas-año (3).

Atendiendo al Columbia AVM Database, el mayor riesgo de

hemorragia se atribuye a las MAVs de localización profunda en

cerebro, las que poseen exclusivo drenaje venoso profundo, y las

que cursan con presentación con hemorragia. Además, el riesgo

asociado con estos factores es aditivo. Con riesgo anual de san-

grado de 0,9% —si la MAV no presenta ninguno de estos facto-

res— a 34.4% si presenta los tres (4).

En adición, los auneurismas asociados a las MAVs aumentan

el riesgo de sangrado. Así, el RR de sangrado es 2.28 en pacientes

con aneurismas intranidales; y de 1,88 para pacientes con aneu-

rismas en aportes arteriales (5). También influye el reclutamiento

de venas, si existe estenosis venosa, reflujo venoso, o drenaje ve-

noso profundo.

En líneas generales se establecen las siguientes ecuaciones

para determinar el riesgo de rotura de la MAVs cerebrales (6, 7):

Riesgo de rotura = 1- (riesgo de no hemorragia)

(expectativa de vida)

Riesgo de rotura = 105 - edad del paciente.

Otros factores que también condicionan son la genética y

factores hemodinámicos.

El tratamiento principal de una MAV cerebral es su resec-

ción quirúrgica. En ocasiones, bien por complejidad de la malfor-

mación o por ubicación en áreas elocuentes, el riesgo de mor-

bilidad quirúrgica es elevado y se establecen otros tratamientos

alternativos tales como la radiocirugía estereotáxica y la emboli-

zación del nidus. El establecimiento de estrategias combinadas

también constituye el tratamiento idóneo en casos selecciona-

dos. Sin duda, la estrategia de seguimiento y tratamiento debe

ser establecida por un equipo multidisciplinar integrado por neu-

rocirujanos y neurorradiólogos intervencionistas.

Para ayudar a la toma de decisiones las MAVs cerebrales se

clasifican según la Tabla 1 atendiendo a tamaño, localización y

patrón del drenaje venoso.

Finalmente, hay que valorar la historia natural de la en-

fermedad en cada paciente, el riesgo del tratamiento selec-

cionado, la experiencia del neurocirujano y de la institución.

La decisión final es del paciente y debemos guiarlo en la toma

de decisión.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisan 15 casos de malformaciones arteriovenosas ce-

rebrales operadas entre 2015 y 2016 en la institución a la que

pertenecen los autores. Diez malformaciones tenían antecedente

de sangrado. El resto presentaban crisis epilépticas asociadas a la

MAV. Seis casos eran grado I de Spetzler-Martin (S-M); siete eran

S-M II; 1, S-M III; y 1, S-M V. Seis se operaron de manera urgente.

Cinco de ellos por sangrado y uno por embolización de la vena de

drenaje tras haberse determinado tratamiento combinado (em-

bolización seguida de resección quirúrgica).

De los 15 pacientes operados, catorce fueron estudiados

con TAC craneal simple. Ocho pacientes con angio-TAC craneal

(todos los casos operados de manera urgente). A ocho pacientes

se les realizó RM cerebral. A cinco, angio-MR cerebral. Dos casos

fueron estudiados con RM cerebral funcional. Y trece casos fue-

ron estudiados con angiografía cerebral.

RESULTADOS

Con las pruebas disponibles para cada paciente se llevó a

cabo una planificación suficiente para cada acto quirúrgico. El

objetivo era conocer previamente al inicio de la cirugía la locali-

Tabla 1. Clasificación Spetzler-Martin de las malformaciones vasculares

cerebrales.

Clasificación de Spetzler-Martin de las AVMs cerebrales (1)

Tamaño del nidus:

- Pequeño (<3 cm)

- Medio (3-6 cm)

- Grande (>6 cm)

1 punto

2 puntos

3 puntos

Localización:

- Área no

elocuente

- Área elocuente*

0 puntos

1 punto

Patrón de drenaje

venoso:

- Sólo superficial

- Componente

profundo

0 puntos

1 punto

Gradación

Total de puntos:

1-2 puntos: bajo

riesgo quirúrgico

3: medio riesgo

quirúrgico

4-5: alto riesgo

quirúrgico

Estrategia:

Tratamiento

quirúrgico.

Tratamiento

combinado.

No tratamiento **

*sensitiva, motora, corteza visual, hipotálamo, tálamo, cápsula

interna, pedúnculos cerebelosos, y núcleos del cerebelo.

** con excepción de hemorragias recurrentes, déficit neurológico

progresivo, síntomas atribuibles a robo, y aneurismas de flujo.