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original
SUPLEMENTO
Sociedad Andaluzade Neurocirugía
Actual. Med.
2017; 102: (800). Supl. 20-48
de mortalidad en el primer mes (3-8). De éstos, el 10-15% fallece
antes de llegar al hospital, un 37% dentro de las primeras 24
horas, el 60% en las primeras 48h, y el 75% en la primera semana
(2). Sobre un 10-15% muere antes de poder recibir atención
médica
7
. Además, un 10-20% de los supervivientes queda con
una discapacidad importante
9
.
Ante la sospecha clínica de HSA, la primera prueba
diagnóstica a realizar es una tomografía axial computarizada
(TAC) cerebral, la cual tiene una sensibilidad del 95% realizada en
las primeras 24h del evento; En caso de negatividad se realiza una
punción lumbar. La condición clínica se clasifica según la escala
pronóstica de Hunt y Hess, y la cantidad de sangre observada en
la TAC según la escala de Fisher (7).
Tras establecer el diagnóstico de HSA, se debe realizar un
estudio vascular con el objetivo de investigar el origen de la misma,
puesto que como hemos dicho, un 80-90% son consecuencia de
la rotura de un aneurisma cerebral (3-8.10,12). Hoy en día existen
tres métodos: la angiografía por TAC (Angio-TC), la angiografía
por resonancia magnética (Angio-RM) y la angiografía por
cateterización intraarterial directa (arteriografía convencional) (7).
Diversos estudios han evaluado la eficacia, riesgos y ventajas de
dichosmétodos, tantode formaaislada comocombinados entre sí (3-
7). Comparando con la AngioRM, la AngioTC conlleva una exposición
radiológica y precisa de la inyección de un contraste yodado, pero
es mucho más simple de realizar, y existe una mayor disponibilidad
de dicha prueba en la mayoría de los servicios de urgencias (10). La
arteriografía cerebral continúa siendo la principal prueba diagnóstica
(gold standard), pero es la más invasiva de las tres.
En un 3 a 36% de los casos los exámenes neurovasculares
iniciales son negativos, es decir, que no revelan ninguna causa
vascular subyacente (3-6). Según datos publicados por el Grupo
de Trabajo de Patología Vascular de la Sociedad Española de
Neurocirugía la frecuencia de enfermos con HSA idiopática
(HSAi) o, lo que es lo mismo, en los que no se encuentra la causa
subyacente del sangrado, es mayor en España que en otros países
(14,15).
Por otra parte, aquellos pacientes ya diagnosticados de HSA
con estudio arteriográfico negativo inicial, no siempre tienen una
buena evolución (11,16-18). Se han diferenciado dos tipos de HSA
dentro de este grupo, principalmente las HSA perimesencefálicas
y las HSA difusas (3-6,10,17-20). Los pacientes con patrón difuso
pueden desarrollar isquemia secundaria y tienen un 10% de
riesgo de resangrado, mientras que en las perimesencefálicas
la evolución suele ser mejor (11,21-24). Sólo el 76% de los
pacientes con patrón difuso logran una recuperación completa,
comparado con el 96,7% alcanzado por los pacientes con patrón
perimesencefálico (15). Por ello, algunos autores consideran
que no es preciso repetir la arteriografía en pacientes con HSA
perimesencefálica (3-6,19,20,26). Sin embargos otros aconsejan
una segunda valoración de las arteriografías negativas por otro
especialista (e incluso por el mismo especialista en un segundo
tiempo) (3,8,12,17). La recomendación más habitual, descrita en
la literatura, es la realización de la arteriografía de control ante un
primer estudio negativo (3-6,11,12,18,23,29).
Objetivos
Pretendemos evaluar la utilidad de la arteriografía cerebral
de control en las HSA angiográficamente negativas. También se
intentará analizar los factores que pudiesen influir en un resultado
negativo en la arteriografía inicial y así intentar determinar qué
pacientes serían candidatos ideales para una arteriografía de control.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño
.
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo, de una
serie de longitudinal de pacientes con HSA espontánea en la
provincia de Cádiz, España. El presente estudio se ha llevado
a cabo en servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario
Puerta del Mar (HUPM) de Cádiz que atiende a una población de
alrededor de un millón trescientos mil habitantes, pues se suman
las poblaciones de Ceuta y Gibraltar.
Se seleccionaron todos los pacientes diagnosticados de HSA
(Clasificación Internacional de enfermedades: CIE-10 = 160) y que
cumplieron los demás criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1),
en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2008 hasta el
31 de octubre de 2014 en el HUPM de Cádiz.
Las arteriografías se realizaron con el sistema de radiología
convencional Siemens Artis Zee floor-mounted® 2008 (Múnich,
Baviera, Alemania). De cada paciente se obtuvieron las imágenes
en los planos anteroposterior, lateral y rotacional. Posteriormente
se llevó a cabo una reconstrucción en 3D con la estación de
trabajo Siemens Leonardo® (Múnich, Baviera, Alemania). El
contraste empleado en todos los casos fue iodixanol Visipaque®
(contraste yodado hidrosoluble 320 mg/ml).
Variables de investigación.
Las variables recogidas fueron las siguientes: Sexo,
edad, fecha de ingreso, fecha de inicio de la HSA, presencia de
factores de riesgo (dislipemia, diabetes mellitus, tabaquismo,
hipertensión arterial (HTA), antecedentes familiares de
aneurismas, otros antecedentes importantes), localización/
hallazgos de la TAC (Normal – TAC negativo, perimesencefálica,
difusa, surco periférico), grado de la escala de Hunt & Hess (I, II,
III, IV, V), grado de la escala de Fisher (I, II, III, IV), descripción
de si fue realizado un Angio-TC (sí o no), descripción de si
fue realizada una arteriografía (sí o no), fecha de primera
arteriografía, descripción original de los resultados de la primera
arteriografía (positiva o negativa), descripción de la segunda
valoración de la primera arteriografía (positiva o negativa),
reacciones adversas a la arteriografía, prueba vascular realizada
tras la primera arteriografía negativa (ninguna, arteriografía
convencional, angio-RM, angio-TC, arteriografía convencional
+ angioRM, arteriografía convencional + angio-TC, angio-RM
+ angio-TC), fecha de segunda arteriografía convencional,
descripción original de los resultados de la segunda arteriografía
(positiva o negativa), descripción de la segunda valoración de
la segunda arteriografía (positiva o negativa), fecha del alta
hospitalaria, fecha del exitus.
Metodología de la revisión bibliográfica.
Se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE
(PubMed) con los siguientes MeSH (Medical Subject Headings):
“subarachnoid
haemorrhage”,
“intracranial
aneurysm”,
“aneurysm, ruptured”, “angiography”, y se combinaron con
las palabras “negative”, “diffuse”, “perimesencephalic”,
“idiopathic”. La búsqueda se limitó para artículos referentes a
humanos, revisiones sistemáticas y presentaciones de casos, y
que se encontraran como artículos completos.
Criterios de Inclusión
Criterios de Exclusión
1. Diagnóstico de HSA
definido por la clínica
y una TAC y/o punción
lumbar
1. HSA traumática o duda
sobre el posible origen
traumático
2. Ingreso en la unidad
de neurocirugía,
cuidados intensivos
(UCI) y/o neurología
2. HSA secundaria
a hematoma
intraparenquimatoso
(HIP)
3. Presencia de hemorragia
subdural
Tabla 1. Criterios de Inclusión y Exclusión.