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original
SUPLEMENTO
Sociedad Andaluzade Neurocirugía
Actual. Med.
2017; 102: (800). Supl. 22-48
estadísticamente significativa entre la primera arteriografía
negativa y la edad del paciente (p=0.314).
En el análisis de contraste de hipótesis para relacionar
las mismas variables expuestas en el párrafo anterior con la
realización de la segunda arteriografía (resultado negativo),
encontrándose una relación estadísticamente significativa solo
para el tabaquismo, específicamente con los no fumadores
(p=0.025). No se halló relación con ninguna de las demás
variables.
En cuanto al contraste entre el patrón de sangrado en la TAC
y las demás variables estudiadas, se observó una clara relación
entre ésta y el grado de la escala de Fisher (p=0.00) (Figura 1). Los
pacientes con una hemorragia difusa tuvieron un grado Fisher más
elevado (III y IV) que aquellos con un patrón perimesencefálico (II
y, menos frecuente, III).
El coeficiente de concordancia interobservador Kappa fue
del 100% para la negatividad de las arteriografías.
Sólo dos pacientes presentaron alguna reacción adversa
a la arteriografía: reacción alérgica al contraste yodado (no
especificada) y una estenosis de la arteria femoral. Ningún
paciente presentó ceguera cortical transitoria secundaria a la
arteriografía.
DISCUSIÓN
El porcentaje de HSA idiopáticas (HSAi), 21.4%, es similar
al presentado por estudios españoles e italianos, y ligeramente
por encima de los resultados presentados en otros países
(Estados Unidos, Canadá, Korea del Sur, Gran Bretaña) (3-7,10-
12,14-24,29).
A pesar de que la incidencia de HSA es mayor en mujeres
que en hombres, la incidencia de HSAi es mayor en hombres
que en mujeres (61% frente al 39%), tal como lo refieren la
mayoría de estudios (2-7,9,10,14-,17,20,22-24). La media de
edad entre los pacientes con HSAi (56 años) también es similar
(3-6,11,1518,21-24,26). De igual modo, la proporción de los
diferentes patrones de sangrado en las HSAi se corresponde, de
forma aproximada, con lo descrito hasta ahora en la literatura
(4,5,10,15-17,20-23).
Entre las características de los pacientes que más
influyen en un resultado negativo en la primera arteriografía
se encuentran: los grados intermedios de Fisher y los bajos de
Hunt & Hess, los pacientes varones, los no hipertensos, los no
fumadores y los alcohólicos.
La menor frecuencia de vasoespasmo y de otras
complicaciones, puede indicar que pacientes con este perfil
se beneficiarían de otra prueba vascular diagnóstica en lugar
de una arteriografía, como la angioRM o el angioTC. Por otro
lado, tan solo encontramos un falso negativo que fue positivo
en el angioTC posterior, lo cual corrobora la baja tasa de falsos
negativos de la arteriografía inicial descrita en la bibliografía
(17,18), y el posible beneficio de otra prueba menos invasiva
en su lugar.
En cuanto a la realización de una segunda arteriografía,
podríamos decir que menos pacientes de lo esperado fueron
sometidos a ella. Dentro de las razones se halló que no llegó a
realizarse la segunda arteriografía solicitada (por haber fallecido,
o cambiar de área hospitalaria), o porque se solicitó otro estudio
en su lugar (angioRM o angioTC). A pesar de ello, encontramos
un 0% de segundas arteriografías positivas, es decir, no se
encontró ninguna causa vascular de la hemorragia en ninguna
de las arteriografías de control realizadas. Estos resultados no
se corresponden, en general, con estudios anteriores en los que
encontramos un rendimiento diagnóstico bajo de una segunda
arteriografía (aproximadamente un 10%) (5,6,12,17-20), pero
tan ínfimos como el 0% descrito en nuestra serie.
Sin embargo, estas conclusiones no son del todo fiables,
debido al carácter retrospectivo del estudio, probablemente el
tiempo transcurrido entre la primera y la segunda arteriografía
(puesto que en la mayoría de estudios no supera los treinta
días (5-7,12,16-18,22,23,29), frente a los seis meses de media
obtenidos), y no existir una homogeneidad en las proporciones
de arteriografías de control en los distintos patrones de HSA
(se observó una pequeña mayor proporción de segundas
arteriografías en pacientes con HSA perimesencefálicas).
En relación a esto último, muchos autores recomiendan
únicamente el seguimiento diagnóstico con arteriografía en
determinadas HSA perimesencefálicas (aquellas en las que el
radiólogo sospeche causa vascular a pesar de la negatividad del
estudio inicial) (5,6,10,16-20,22,23,26) y, por el contrario, en
las HSA difusas se recomienda un seguimiento con un estudio
de imagen vascular (en la mayoría de los casos invasivo, la
arteriografía convencional) (1,4-7,10,12.13,16-18,23,24,26,29).
Otra razón de baja fiabilidad es la presencia de variantes de la
normalidad, no considerados como patologías vasculares en sí.
Estas variantes fueron halladas en un 25.4% de los pacientes con
arteriografía inicial negativa, y podrían asociarse al sangrado
según la hipótesis ya referida en varios estudios (1,3-6,10-
12,16-18,22,26).
Observamos que en todas las arteriografías de control
(100% negativas), todos los pacientes fueron no fumadores,
lo cual hace que nos preguntemos nuevamente si la condición
de no fumador indicaría un posible beneficio a favor de otras
pruebas menos agresivas que la arteriografía.
El bajo porcentaje de complicaciones del sangrado, el
menor grado de Fisher observados en pacientes con arteriografía
inicial negativa (sobre todo el bajo grado de Fisher de las HSA
perimesencefálicas respecto a las difusas), en comparación con
el hallado en pacientes con arteriografía positiva, confirma una
vez más la menor morbilidad de las HSAi (7,10,11,14-17,20-
,22,24,26,29).
CONCLUSIONES
La arteriografía de control tras la arteriografía inicial, no es una
herramienta de utilidad en el seguimiento de pacientes con HSAi.
A pesar de la alta morbilidad y mortalidad de la HSA en
general, los pacientes con bajo grado en la escala de Fisher
(concretamente con patrón de sangrado perimesencefálico)
y de Hunt & Hess, varones, alcohólicos, no hipertensos, y no
fumadores, podrían beneficiarse de otra prueba (angioRM,
angioTC) en lugar de la arteriografía convencional. Por tanto, los
pacientes candidatos a una arteriografía de control podrían ser
aquellos con un sangrado difuso, con alto grado Fisher y Hunt
& Hess, y en los que fuera posible repetir la prueba de forma
precoz (antes de los 30 días).
Figura 1 Relación entre la localización del sangrado y el grado
Fisher.